Главная » Запись на прием

Заполните, пожалуйста, следующие поля.

Фамилия:	*
Имя:	*
Отчество:	*
Дата рождения:	*
Контактный телефон (вместе с международным (междугородним) кодом):	*
В нашей клинике Вы уже проходили лечение(или диагностику):	*
Ваш предварительный диагноз:	*
Вы хотите записаться с целью:	*
Адрес электронной почты:	*
Записать на	* *
Ваш комментарий
Пожалуйста, будьте внимательны при заполнении полей. Поля, помеченные *, обязательны для заполения. По окончании заполнения полей формы, нажмите кнопку "Отправить". На указанный адрес электронной почты мы вышлем Вам приглашение с указанием даты приезда.

© 2002–2012 Волгоградский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза»
Наш адрес: 400138, г. Волгоград, ул. Землячки, д.80,
тел. (8442) 91–35–35 (многоканальный)
8-800-200-91-35 (звонок бесплатный)
Факс: (8442) 91-39-40
E-mail: mntkvgd@rambler.ru

Обновлено: 11.09.2009

Гостевая книга | Карта сайта | PDF | DOC | Послать ссылку